申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例 提出先
健康保険被扶養者(異動)届 記入例 各事業所担当部署
被扶養者現況表 記入例 各事業所担当部署
資格確認書（再）交付申請書 記入例 各事業所担当部署
資格情報のお知らせ再交付申請書 記入例 各事業所担当部署
健康保険被保険者証 滅失届 記入例 各事業所担当部署
被保険者氏名変更（訂正）届 記入例 各事業所担当部署
健康保険被保険者 住所変更届 記入例 健康保険組合
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例 健康保険組合
介護保険適用除外等 該当・非該当届 記入例 各事業所担当部署

給付・請求に関する書式

  • ※公金受取口座利用を希望する方は、申請書の余白に「マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。」と記載のうえ、ご申請ください。
    （公金受取口座の確認に数日かかります。あらかじめご了承ください。）
書式 記入例 提出先
※ 傷病手当金請求書　入力用
傷病手当金請求書　手書き用 		記入例 各事業所担当部署
※退職後は健康保険組合
※ 出産育児一時金・付加給付金請求書（直接支払制度利用） 記入例 健康保険組合
※ 出産育児一時金請求書（受取代理用） 記入例 健康保険組合
※ 出産育児一時金請求書 記入例 健康保険組合
※ 出産手当金請求書 記入例 各事業所担当部署
※ 埋葬料（費）請求書 記入例 各事業所担当部署
※ 療養費支給申請書 記入例 健康保険組合
※ 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例 健康保険組合
※ 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例 健康保険組合
※ 移送費支給申請書 記入例 健康保険組合
  限度額適用認定申請書 記入例 健康保険組合
  特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 健康保険組合

保健事業に関する書式

書式 記入例 提出先
疾病予防健診補助金請求書
 記入例 健康保険組合
特定健康診査質問票   健康保険組合
インフルエンザ予防接種補助金申請書   健康保険組合